PERCORSO NASCITE: ECCELLENZA TRENTINA ED ESEMPIO DI APPROPRIATEZZA

Le testimonianze dirette di alcune mamme

La Commissione Salute e welfare di FUTURA – partecipazione e solidarietà ha incontrato chi da anni si occupa di Percorso nascite, per capire come è strutturato in provincia di Trento. Di seguito un breve resoconto dell’incontro, concreto ed estremamente interessante, su quello che è un esempio di appropriatezza in sanità.

Il servizio denominato Percorso Nascita (PN) è poco conosciuto, così come viene sottovalutata l’importanza del primo periodo di vita del bambino (1000 giorni) per la ricaduta che comporta sul suo successivo percorso di crescita dal punto di vista sanitario, sociale, affettivo, familiare, relazionale, culturale, ambientale. Il modo con cui il bambino viene accolto, rispettato e riconosciuto nei suoi bisogni contribuisce a determinare la persona che diverrà e quindi partecipa nella costruzione della salute pubblica.

Il modello dei PN è stato progettato grazie a una partnership con Svizzera, Inghilterra e Danimarca.

Gli elementi che hanno concorso alla realizzazione di questo servizio sono stati:

  • operatori motivati che hanno proposto e poi si sono impegnati nel lavoro di progettazione e di costruzione del PN;
  • coerenza tra atto politico (delibera della Giunta Provinciale, fortemente voluta dall’allora assessore alla Salute Donata Borgonovo Re) e atto amministrativo (delibera APSS).

Si tratta di un servizio offerta da APSS dal 2013 in modo sperimentale secondo un progetto europeo e poi dal 2015 esteso a tutto il Trentino. È stato fatto conoscere senza troppa pubblicità in modo da far crescere il servizio con gradualità e senza forzature, preferendo il passaparola, affinché le donne che ne usufruivano sperimentassero attraverso l’esperienza concreta un approccio culturale diverso da quello tradizionale (medico/sanitario/ospedaliero) e sentissero che questo servizio apparteneva loro, in quanto costruito attorno alle loro necessità.

Il PN è accessibile senza difficoltà. Si avvia quando una donna chiama il CUP per motivo di gravidanza. L’attivazione non richiede impegnativa medica, Il CUP ha l’indicazione di suggerire questo percorso per tutte le donne che chiamano entro le 12 settimane anche con richiesta di visita o ecografia ostetrica. Diventa quindi una valida alternativa al servizio privato.

Alla donna viene fissato un primo colloquio con un’ostetrica del suo territorio. Al primo colloquio viene riservata un’ora di tempo.

Se è in fase preconcezionale, il colloquio ha una funzione di educazione sanitaria e informativa (stili di vita, anatomia, periodo fertile, come cercare una gravidanza, esami preconcezionali, vaccinazioni opportune, servizi a disposizione, ecc.). Rappresenta una prima occasione ed esperienza di essere accolta.

Se la donna è in gravidanza, l’ostetrica fissa in autonomia rispetto al CUP una prima visita, l’ecografia e gli esami necessari. L’insieme di colloqui, test, visite avviene secondo un piano standardizzato, salvo specifiche necessità o evenienze.

L’ostetrica che ha svolto il primo colloquio rimane la figura di riferimento per tutta la gravidanza e per i primi due mesi dopo il parto. Dopo questo periodo può proseguire una presa in carico di tipo psico-sociale qualora siano stati rilevati problemi specifici quali violenza domestica, abuso di sostanze, disagi familiari ecc.

La continuità e l’omogeneità delle informazioni, oltre che delle prestazioni, viene assicurata anche dal fatto che il sistema di refertazione è nel SIO (Sistema Informativo Ospedaliero provinciale) e quindi è accessibile anche dal Medico di medicina generale e dall’Ospedale.

È un servizio caratterizzato dall’appropriatezza: in caso di rischio basso la donna è seguita dall’ostetrica, in caso di rischio medio la valutazione è del medico ginecologo o eventualmente di altri specialisti. Il PN ha ridotto la medicalizzazione eccessiva, è diminuito ad esempio il numero di ecografie “inutili”. Quando il rischio è alto, la donna è seguita dal ginecologo, mentre l’ostetrica assicura la propria presenza nel ruolo di mediatore e garante della continuità delle cure. Questo è importante perché prima dell’introduzione del PN la continuità era assicurata solo dal servizio privato a pagamento.  Inoltre nel PN l’accesso alle cure è gratuito per tutte le donne in gravidanza.

Oltre ad assicurare un servizio di qualità, il PN contribuisce a un cambiamento culturale significativo:

  • nella donna, che impara ad essere protagonista e responsabile del proprio percorso nascita mediante l’adozione di stili di vita più adatti e sani (prevenzione) e imparando modalità di controllo realistico della propria gravidanza (riconoscere le trasformazioni del corpo, identificare i propri bisogni), anziché affidarsi al controllo esercitato mediante esami di ogni tipo. Nel PN questi vengono prescritti secondo un protocollo ministeriale, specificati anche nei LEA e sono strettamente mirati alla gravidanza; ciò ha contribuito a ridurre di 5 punti percentuali il numero delle donne che fanno più di 4 ecografie nel corso della gravidanza, perché hanno imparato che ci sono altri strumenti per accertare il benessere di madre e bambino;
  • nella coppia, visto che la nascita di un figlio introduce cambiamenti profondi e richiede il riposizionamento degli equilibri e delle relazioni. Spesso la coppia si sente realizzata dalla progettazione di un figlio e dall’avvio della gravidanza e non è consapevole di essere in procinto di affrontare una nuova tappa del proprio ciclo di vita. In talune situazioni è stato necessario assicurare anche il supporto di psicologi e/o assistenti sociali;
  • nella popolazione e nel modo con cui è percepita la tutela della salute, perché il richiamo alla responsabilizzazione e a un ruolo attivo nel PN va a intaccare un comportamento diffuso e anche contraddittorio di delega della propria salute ai tecnici ritenendosi nel contempo esperti per aver raccolto informazioni dalle numerose fonti oggi a disposizione, non sempre affidabili e verificabili;
  • nel mondo professionale: per realizzare il PN è essenziale la rete tra professionisti, in primis tra ostetrica e MMG (che è il primo interlocutore e che recupera tempo e viene alleggerito di molte prescrizioni). Un ostacolo a questa rete è il protagonismo dei professionisti.

Per il buon funzionamento del Percorso Nascita è necessario:

  • sostenere il valore etico professionale che pone “la persona al centro”;
  • evitare la conflittualità tra professionisti;
  • mantenere fermo il collegamento tra diritto e dovere;
  • assumere più responsabilità nella presa in carico.

Il PN è diffuso su tutto il territorio provinciale e come tale costituisce una tutela per la donna e per il bambino, ma nell’opinione pubblica questo aspetto passa in secondo piano rispetto alla questione dei punti nascita, poiché risulta più semplice discutere di luoghi invece che di percorsi, “un luogo si mostra, un percorso si fa”.

Nelle zone dove non c’è un punto nascita, dalla 37esima settimana di gravidanza alla donna viene assicurata una reperibilità ostetrica h24 fornendo un numero di cellulare, il riferimento del Consultorio che è aperto dalle ore 8 alle 20 e il sabato fino alle 14, una reperibilità domenicale. La donna può trovare sempre un’ostetrica che nel momento di necessità consiglia e valuta l’intervento più appropriato, in modo da evitare l’accesso improprio al pronto soccorso.

Un esempio: nella Valle di Fiemme l’89% delle donne utilizza il PN e non esiste di fatto la libera professione. Da quando è iniziata la battaglia contro la chiusura del punto nascita, la realizzazione del Percorso nascita ha reso discutibile la necessità di rivalutare l’apertura del punto nascita poiché le donne hanno ricevuto ampiamente l’assistenza di cui necessitavano e non si sono registrati significativi disagi o incremento delle nascite in itinere mentre si doveva raggiungere l’ospedale fuori valle.

Il PN è accessibile anche alle donne in gravidanza straniere e ha concorso a diminuire la ghettizzazione della popolazione straniera in trentino. Se la donna straniera è residente accede al PN senza problemi tramite il CUP. Se in attesa di permesso di soggiorno o con STP accede al PN tramite il Consultorio: questo fatto ha rivitalizzato i Consultori, ampliando la loro capacità di dare risposte coerenti alla mission originaria. Ne ha anche migliorato la percezione nella popolazione: prima erano visti come servizi rivolti a chi non poteva permettersi gli specialisti privati. Ad oggi vi accede il 34% di stranieri e il 66% di trentini, anche con livello di istruzione medio alto.

Proposta: le donne straniere non hanno una rete di accompagnamento e chiamano l’ambulanza per farsi portare in ospedale: sarebbe utile costruire nella zona dove vivono una rete di volontari per accompagnarle.

PN dopo il parto. Dopo la dimissione dall’ospedale viene garantita una visita ostetrica, di preferenza a domicilio, per osservare l’ambiente di vita, l’adeguatezza delle cure e quella organizzativa e relazionale. L’obiettivo è di effettuare tutte le visite post partum a domicilio. Un punto di attenzione è la possibile insorgenza della depressione post partum.

Il PN viene chiuso dopo due mesi dalla nascita del bambino. Se opportuno o se la donna è interessata viene indirizzata a gruppi di incontro o inviata ad altri servizi con un aggancio mirato.

È importante (vedi le riflessioni sui 1000 giorni) che fin dai primi giorni tra madre e bambino si crei la base per una relazione positiva e non stressata, che permetta alla donna di godere l’esperienza di stare con il piccolo. Ma molto spesso le donne dopo il parto vivono una situazione sociale di solitudine perché il neonato e le sue necessità impediscono di riprendere e conservare abitudini, attività e reti amicali precedenti, soprattutto quando gli amici sono senza figli.  Sono stanche, hanno poco tempo per avere cura di sé, sono inizialmente disorientate di fronte alla nuova esperienza e alle nuove esigenze di gestione che non conoscono e che possono procurare ansia e confusione. Si trovano a fare i conti con i modelli sociali fasulli della donna e della gravidanza proposti dalla pubblicità.

Proposta: perché non pensare a un’offerta organizzata di servizi di aiuto domestico e anche di pasti a domicilio, a supporto delle neomamme, anche a pagamento?

Altri spunti:

  • il 60% della popolazione accede al PN, la restante quota del 40% non entra nel percorso in quanto si rivolge al servizio privato per scelta. Questa quota non è composta da donne straniere o in altro modo fragili, che accedono ben volentieri al PN, ed è da considerare una fisiologica libera scelta;
  • indice di soddisfazione: su un campione di 150 donne, il 96% consiglierebbe il PN ad altre donne;
  • un problema è dato dal turnover delle ostetriche, in quanto poche sono trentine e quelle che vengono da altre Regioni vi ritornano appena possibile e inoltre, a fronte della scelta del posto di lavoro optano per la sala parto;
  • la rotazione territorio – ospedale per far sperimentare alle ostetriche i diversi contesti non è realizzabile.

Proposte:

  • un possibile obiettivo evolutivo sarebbe invece fare in modo che l’ostetrica di riferimento nel PN accompagni la donna anche in sala parto;
  • predisporre Centri Nascita a conduzione ostetrica per le gravidanze a basso rischio, assicurando una rete efficiente e garantita di trasporto per eventuali necessità, come già accade in Gran Bretagna. Andrebbe nell’ottica della sostenibilità dei servizi e della spesa e della de medicalizzazione del parto;
  • ripensare gli standard di dotazione del personale.

Sull’urgenza del parto

I parti precipitosi sono inevitabili ancorché imprevedibili ed assommano al 3 per mille. Solo in alcuni casi l’urgenza può venir determinata da comportamenti non adeguati, come per esempio avere da molte ore le contrazioni senza consigliarsi con i professionisti. Tutti i parti precipitosi occorsi sono stati oggetto di analisi da parte della struttura PN a verifica del’ineluttabilità o meno dell’evento.

Se il parto è davvero precipitoso avviene velocemente e senza lasciare il tempo per arrivare in ospedale, neppure se molto vicino (sono avvenuti anche nella città di Trento). In questi casi è importante che le donne siano state informate e istruite su quali comportamenti adottare per ridurre i rischi al bambino e per affrontare i primi momenti dopo la nascita. E questo aggiunge valore e significato all’idea di restituire alle donne la conoscenza e la consapevolezza di sé, in modo che sappiano ascoltare il proprio corpo e valutare il da farsi: essere competenti della propria corporeità.

Il personale di Trentino emergenza e delle ambulanze viene preparato ad affrontare un parto precipitoso, che non da il tempo di arrivare in ospedale: sanno che cosa fare o non fare, sanno come essere protettivi per il bambino e la donna.

L’elisoccorso viene molte volte usato inappropriatamente come mezzo di trasporto.

Il problema esposto dagli organi di informazione di fatto è un falso problema. I parti precipitosi sono sempre avvenuti e sempre avverranno. L’informazione frequentemente viene manipolata e strumentalizzata in funzione della richiesta di punto nascita. Viene enfatizzato un caso isolato e su questo si costruisce l’allarmismo.